陳柏同觀點》健保永續不能只靠一位部長失眠：透過公民會議為健保改革儲備底氣

[Newtalk新聞] 近期，衛福部長石崇良多次公開為全民健保的財務永續提出示警。前有補充保費改革構想，雖遭行政院暫緩；後有明年健保破兆若無足夠預算補貼，健保恐出現上千億缺口「讓我睡不著」的直白憂慮。在台灣政治文化裡，政務官願意直球對決核心問題並不常見，石部長的用心良苦與不怕面對政治風暴的勇氣值得大家的肯定。

但更值得深思的是：為什麼這個滿意度近九成、全民受惠、被視為台灣最成功公共政策的制度，面臨永續危機時，卻只有部長睡不著？

難道不該是全體國民—真正的利害關係人—共同焦慮、共同承擔？

民主國家民選總統、政務官、民意代表可以替換，但健保制度的未來卻與我們父母、孩子、甚至未來的自己息息相關。若全民依然以旁觀者心態看待，健保改革將不斷延宕，直到制度崩解的臨界點到來。

健保支出上升是必然，不是任何人做錯事

健保財務惡化不單純是浪費或管理不善，而是兩個不可逆的大趨勢：老化速度全球罕見、醫療科技快速進步。
（1）人口老化：醫療需求急速膨脹
1995 年健保開辦時，根據國發會資料台灣國民年齡中位數是 29.83歲，65 歲以上老年人口僅佔 7.64 %。30 年後的今天，年齡中位數已達 45.66 歲，65 歲以上老年人口達到 20.02 %，符合超高齡社會的定義。
根據健保資料統計顯示：
＊ 30 歲的國民每年健保人均支出約 1.5 萬元
＊ 45 歲的國民每年健保人均支出約 2.5 萬元
＊ 65 歲以上的國民用掉約40%的健保資源
台灣老化速度是全球最快之一，健保財務壓力自然急速攀升。
（2）醫療科技爆炸性進步：救命，但昂貴
根據台灣癌症登記中心資料顯示，全癌症別五年存活率 20 年來有大幅的提升：
＊ 男性：35.1% → 48.6%
＊ 女性：53.2% → 65.5%
存活率的提高背後是癌症藥物、新設備新科技及新醫療技術的發展。科技的演進不會自然發生，而是多少研究人員的努力與研究經費累積出來的成果。 醫療費用的提升是必然。 生命無價，每個人都會希望使用新藥新科技，但是：這些成本要如何公平分擔？

既然費用必然上升，為何費率卻難以調整？政治成本太高

依全民健康保險法第25條的精神，政府至少每五年精算財務一次，並依此調整費率，但制定及調漲費率在民主政治中極具政治風險。過去三十年，多位衛生首長曾因調費引發民怨而去職。 除了當年二代健保補充保費的制度帶給健保整體增加了約10%的財源，其他時期的調整幾乎難以推動。 健保三十年費率調整過五次，三次調升，兩次還因政治因素而調降。

其實真正的瓶頸不是技術或財務，而是：民意從未真正理解健保，也尚未準備好支持改革。沒有民意支持，任何派的政治人物都不敢承擔大幅改革的風險!

人民高度滿意健保，卻抗拒多付一點？ 因為我們習慣享受紅利，卻迴避成本

台灣民眾高度滿意健保，但只要談到「多付一點」，反對聲往往第一時間湧現。

這反映了一個不太光彩卻真實的現象：
我們享受世界級、低負擔的醫療紅利，卻長期迴避正視背後的成本。

原因在於——大多數民眾其實不了解健保制度：
＊ 健保費怎麼計算、給付制度是否符合真正合理的需求
＊ 升級醫療科技是否都該由健保買單
＊ 補充保費制度的漏洞與不公平
＊ 政府補貼多少、我們實際負擔多少

在資訊嚴重不對稱下，複雜議題被簡化成一句直覺反應：「要我多付？不要。」

真正的危機不是財務缺口，而是：社會長期依賴「看似便宜、其實超載」的制度，卻否認自己是制度永續的共同責任者。健保不是沒解方，而是全民尚未做好承擔責任的準備。

把健保改革交給公民會議，不是第一次，這次應規模更大、更完整

許多人以為台灣沒有公民審議經驗，但事實不然：2002 年起台灣曾舉辦國是會議、公民共識會議，健保議題也做過較小規模的公民會議由當年的中央健保局委託台灣大學社會系的林國明教授主持。結果證明：台灣公民不分性別、年齡、教育程度、社經地位、城鄉差距在充分資訊支持下，完全能進行理性討論。

然而，當年的規模太小、未制度化，最終無法影響政策。今天的健保永續議題比當年的議題更迫切、更攸關全民，更應啟動正式化的大型公民會議。

台灣需要的是：「全國性、具代表性、半年至一年期」的健保改革公民會議
＊ 200～300 名隨機抽樣、具代表性的國民
＊ 包含不同年齡、性別、地區、職業類別等
＊ 專家提供完整資訊
＊ 多階段深度審議
＊ 最終建議書須由政府正式回應
讓健保改革不再是政務官的孤軍作戰，而是全民共同討論做出的選擇。

國際經驗證明：公民會議可處理比健保更棘手的議題

公民會議不是理論，而是許多成熟民主國家用來突破僵局的制度：

◆ 愛爾蘭：從墮胎法到稅制改革的國家共識引擎
以公民會議成功處理：
＊ 墮胎法
＊ 同性婚姻
＊ 氣候變遷
＊ 財政與稅制
＊ 人口與老化政策
其結論進入立法與公投，成功化解長期社會對立。

◆ 英國：108 位公民制定 2050 淨零路線
英格蘭氣候公民會議提出能源、交通、住宅、課稅改革方案，成為後續政策基礎。

◆ 法國：總統委任的氣候公民會議
150 位公民討論碳稅、農業、能源與住宅政策，其建議直接進入政策程序。

◆ 加拿大：史上最大規模公民會議討論選制
英屬哥倫比亞省在2001的省議會選舉，在單一選區一席次的選制下，自由取得58%的得票率卻贏得總共79席次中的77席。 許多公民認為選舉制度無法充分表達民意。在經過約1年半的公民會議後提出了具體改革方案並於2005年付諸公民投票。 雖然最後得到58%的選民贊成但並沒有通過需要60%改革選舉制度的遊戲規則門檻。但這整個公民會議的過程已經成為國際典範。

◆ OECD在（2020）發表的報告書Innovative Citizen Participation and New Democratic Institutions: Catching the Deliberative Wave
明確指出公民審議最適合處理醫療財務、老化與長期政策。

國際經驗告訴我們：健保永續正是公民會議最適合、也最需要發揮作用的議題。

結語：健保永續，需要的不是一位部長失眠，而是全民覺醒與共同決定

全民健保讓我們在身體最脆弱的時刻得到保障，台灣的全民健保制度在世界上也備受肯定。但沒有制度是完美的，只有不斷地精進。 制度永續不能只靠部長的焦慮，也不能永遠被政治成本綁架。

台灣曾在 2002 年嘗試公民會議來談健保改革，如今社會更成熟人民使用健保的經驗更豐富應以更大規模、更完整的方式重啟全民健保公民會議，讓全民共同決定健保的未來。

理解之後，才能決定；共識之後，改革方能前進。

全民健保已守護台灣國人健康三十年，現在，是我們全體國民一起守護全民健保的時候了。

作者：陳柏同 財團法人厚生基金會執行長

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