醫師沒標小數點！佛州2歲童遭注射「10倍磷酸鉀」心臟驟停搶救15天無效身亡

周刊王CTWANT |吳家瑋

2025年11月15日週六下午5:51

美國佛羅里達州一名2歲男童在醫院接受治療時，因為醫師疏漏了標註劑量中的小數點，導致他連續兩次被誤投了高達正確處方劑量10倍的鉀，最終導致死亡。（圖／翻攝WCJB）

2024年3月，美國佛羅里達州發生一起令人心碎的醫療疏失事件。一名2歲男童在醫院接受治療時，因為醫師在一次醫囑時疑似疏漏了標註劑量中的小數點，導致他連續兩次被誤投了高達正確處方劑量10倍的鉀，最終導致心臟驟停。醫療團隊事後雖然全力搶救，仍然在與死神拔河15天後撤除了維生系統。這名小男童的家屬於近日正式對醫院提起訴訟，指控院方存在嚴重的醫療過失，並要求醫院對這場死亡事件負起責任。

綜合外媒報導，根據男童德馬庫斯‧佩奇（De'Markus Page）的母親多明尼克‧佩奇（Dominique Page）透過律師提交的訴訟文件指出，德馬庫斯在2024年3月因為被懷疑患有自閉症及厭食症，在佛羅里達州奧卡拉復臨健康醫療中心（AdventHealth Ocala）救治。但由於被檢查出感染了病毒，且體內鉀含量極低，在接受靜脈點滴後於3月2日一早被轉送到蓋恩斯維爾（Gainesville）的「佛羅里達大學健康尚茲醫院」（UF Health Shands），以接受「品質更高的醫療照顧。」

法庭文件指出，尚茲醫院的接診醫師在發現德馬庫斯的體重僅有21磅（約9.5公斤），且嚴重缺鉀後，為他開了磷酸鉀補充劑，劑量為1.5mmol，每天2次。然而在3日上午，接手德馬庫斯的陳碧嘉醫師（音譯，原文Jiabi Chen）在電子系統上更新醫囑時，竟意外漏掉了一個小數點，輸入成15mmol，再加上德馬庫斯原本就被安排以其他方式補充含鉀物，導致他原本偏低的血鉀立刻飆升到致命的水準，並且出現心律失常、癲癇甚至心臟驟停。

更糟的是，在德馬庫斯出現不適反應的當下，醫護人員並未察覺異狀，因為當初並未替他安排即時監測心電圖，因此直到他心臟驟停，監測系統才發出警報，通知醫護人員趕到現場開始搶救，卻又因為疑似培訓不足所導致的應對失誤，導致插管環節出現了「2到3次的失敗」才成功，此時距離啟動緊急警報已經過去了20分鐘。

最終，德馬庫斯的心臟雖在搶救下恢復跳動，但長時間的缺氧已經對他的大腦與其他器官造成極為嚴重的損傷，在接下來的2週裡，他不斷忍受著癲癇發作以及各種相關併發症的折磨，最終在3月18日撤除生命維持系統放棄搶救。

調查顯示，在陳醫師發送這份錯誤醫囑發出的當下，其實醫院的藥房檢測系統已經發出了「紅色警報」提醒用藥過量問題，然而該院的醫護人員與藥劑師全都沒有發現這則警示。

母親多明尼克堅稱，這場悲劇是完全可以避免的，並指責醫院在藥物管理、人員培訓和監督機制上存在系統性的漏洞。她主張是醫院未能確保護理人員嚴格執行雙重核對程序，直接造成了這場無法挽回的錯誤。

多明尼克的律師則指出，家屬將幼童送進醫院是期待他能得到最好的照護並康復，卻因院方致命的疏忽而永遠失去了摯愛的孩子。家屬提起這項訴訟，不僅是為了尋求經濟上的損害賠償，更重要的是迫使尚茲醫院對此事做出明確的問責，並立即改善其安全制度，修補流程中的致命錯誤，從而避免類似的悲劇再次發生在其他家庭身上。

目前，尚茲醫院並未就訴訟中的具體指控發表正面聲明，僅表示：「我們致力於保護所有患者及其家屬的隱私，並遵守所有州和聯邦法規。未經同意，我們不能洩露患者或潛在患者及其治療信息。」

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