護理師嚴重人手不足！4週大早產兒「4小時未進食」…躺冰冷濕床單上慘死

英國威爾斯大學醫院（University Hospital of Wales）去（2024）年5月發生一起離譜的醫療事故，一名只有1個月大的早產男嬰出生後就一直在醫院的新生兒加護病房（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）接受治療。不料，嬰兒死亡前卻長達4小時未被餵食，長時間躺在冰冷、潮濕的床單上無人察覺，最終不幸因敗血症逝世。

長達4小時未餵食、躺濕床單！4週大早產兒疑遭延誤照護身亡

根據太陽報（The Sun）等外媒報導，這起事件發生在去年5月11日清晨，這名只有4週大的早產男嬰納拉（Lakshith Guptha Nalla）由於早產，出生後因先天疾病需要手術，所幸手術結束後恢復情況良好，納拉便被送往新生兒加護病房接受一對一照護與輸液，並由護理師莫羅（Pasqualina Mollo）負責照護。為了讓嬰兒能與父母擁抱，莫羅在5月9日午後拔除了納拉的餵食管（feeding tube），卻沒及時給他裝上新管。

由於物資補給系統混亂，新物資又未如期送達，莫羅驚覺醫院內已沒有任何可以更換的餵食管，只得前往約5分鐘路程外的病房、一次拿了6條餵食管，直到1小時半後才給納拉換上新的餵食管。由於醫院嚴重人手不足，莫羅此後又要趕去協助另一名嬰兒出生，結果沒發現餵食管並沒有裝好，餵食管裡的食物沒辦法正常流入納拉體內還不斷外流，導致納拉完全沒有進食。

更離譜的是，另一名護理師當天下午下午4時許經過病房時，注意到納拉看起來有些不同，檢查後發現納拉已出現低血糖、代謝性與呼吸性酸中毒的症狀，而且體溫頗低，但這名護理師當下還是沒有立即追查餵食問題，而納拉此後1小時的觀察紀錄更是完全缺失，完全無法掌握納拉狀況惡化的關鍵時點。

直到下午6時許，莫羅才發現納拉身上的餵食管異常，至少已中斷運作4小時，遠超過醫囑叮嚀的持續餵食（constant feed），再加上餵食管一直在漏液，讓納拉被迫躺在冰冷、濕透的床單上。報導指出，納拉當時已營養不良、脫水、低血糖與感染，抵抗力極度薄弱，最終在5月11日清晨逝世，死因為敗血症、腹膜炎及壞死性腸炎。

對此，龐蒂普里斯（Pontypridd）驗屍法院近日還原事件經過，怒批醫院出現多項關鍵失誤與照護缺漏，法院指出，該醫院的新生兒加護病房人員量只有原定的一半，換言之，每位護理師所需負責的病患為規定的的2倍。法院認為，雖未能證明餵食問題直接納拉導致死亡，但納拉在死亡前數日所受照護品質顯然「完全不足」，雖然屬於院方重大疏漏，但目前證據仍不足以在法律上判定為「醫療疏忽」，肇事責任歸屬仍待調查釐清。

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