慢性腎病治療前移 基層收案是關鍵

在台灣，每八人就有一人有腎病變，慢性腎臟病與糖尿病、高血壓也有關，為了減輕衝擊，一一三年健保署規畫將初期慢性腎臟病整合照護等七個既有的照護方案做整合，不過不同的計畫收案量皆有優化空間，以初期慢性腎臟病照護計畫為例，只有一千七百多家診所加入計畫中且有收案，仍有五成未加入，恐影響病患治療權利。

專家認為，想解決困境，可先從增加診所收案意願、提升收案量及找出更多高風險民眾著手。

一名七十三歲慢性腎臟病患者周先生，疾病進展至３Ａ期，沒有合併糖尿病，平常都在住家附近的診所看病，但診所端因未加入腎病照護計畫，有些新藥物無法使用，這也造成周先生即使知道目前有藥可幫助保護腎臟、避免腎功能惡化，卻頻頻碰壁。

周先生的例子只是冰山一角，政府為了提升眾多慢性病患者的照護品質，多年來推出許多不同的照護計畫，以慢性腎臟病照護為例，除了大家醫計畫，還有初期慢性腎臟病照護、糖尿病合併初期慢性腎臟病，與末期腎臟病前期等。

基層加入意願低 形成隱形障礙

不過各計畫的目的、對象、門檻不太一樣，基層診所醫師不見得了解或不願加入計畫，計畫間形成競爭，例如初期慢性腎臟病照護計畫與代謝症候群防治計畫只能「二擇一」，但是目前初期慢性腎臟病照護計劃新收案以及追蹤健保點數只有兩百點，一年最多四百點；代謝症候群防治計畫的給付比較多，造成醫師會傾向收代謝症候群防治計畫，而不收初期慢性腎臟病照護計畫。另外，對病患而言，有的藥須要診所加入相關計畫才有健保給付，形成了「隱形障礙」。

為了重回以人為本的照護體制，政府推動大家醫計畫，鼓勵基層診所醫師擔任民眾的「健康守門員」，並用「論質計酬」整合糖尿病、初期慢性腎臟病照護等服務，增加特別專案支付，希望病患在同一家診所即可接受完整照護，計畫也導入數位科技，藉由彙整個人健康資料，為病患打造個人化策略，據統計一一四年，該計畫照護人數達六六二萬人。

日前總統賴清德出席亞太腎臟年會時指出，三高的防治需要透過管理及介入，政府已推八八八計畫，今年三月，也有條件放寬ＳＧＬＴ２抑制劑用於慢性腎臟病治療，希望透過多元防治策略，降低疾病發生及延緩病情惡化。

健保署署長陳亮妤解釋，大家醫計畫以三個八為目標，分別為讓八成三高病友被納入照護、八成接受生活習慣諮詢、八成達成良好控制，其中納入照護網絡，目前已達百分之六十一。透過「數據治理」可掌握患者從初次罹病到併發症、轉介流程的完整軌跡，未來將結合數據治理與跨專業指引，落實以病人為中心的精準照護。

逾半潛在病患 未進入照護體系

但在推動初期，各計畫的收案率仍待努力，據衛福部資料，像初期慢性腎臟病照護計畫，符合收案條件者總計有五十點二萬人，但即便包含糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案（ＤＫＤ）方案，也僅有二十四點四萬人接受照護，占比為百分之四十八點六。

依據上述數據顯示有一半以上的潛在病患沒有進入照護體系，醫師也觀察到，還有慢性腎臟病病患的病情已在惡化，但因eGFR（腎絲球過濾率）等未達健保給付用藥門檻，或因各方警覺性不足，導致沒有持續追蹤、介入、用藥，甚至病患自己去外面尋求中草藥偏方，等到因尿毒素累積而「臉都黑了、渾身不舒服」才發現腎功能損毀嚴重，為時已晚。

對此，台灣基層糖尿病學會理事長陳宏麟直言，目前的初期慢性腎臟病照護計畫收案量，多以醫院為主，基層診所的收案量並不高，主因為誘因不足、行政作業繁瑣，若能適度增加誘因，有機會找出更多高風險病患。

「腎臟病早期沒有明顯症狀，等到有症狀時，通常已進入後期！」台灣腎臟醫學會名譽理事長黃尚志分析，慢性腎臟病的篩檢，是整體防治的重要基礎。台灣已建立完整成人健檢服務，有些職場、族群也有定期健檢，主要挑戰在於整合資訊。

用數據找高風險族群 避免惡化

台灣腎臟醫學會理事長吳麥斯認為，的當務之急，應先將政府已支付的項目好好落實，利用個人疾病史、抽血與驗尿等數據篩檢出高風險族群，再進一步檢查，早期患者一經收案，便能進入照護體系，並接受個別化衛教、治療，對於避免慢性腎臟病惡化，才能收立竿見影之效。

台灣腎臟醫學會祕書長許永和建議，初期腎臟病照護計畫已擴及家醫、新陳代謝、心臟科等非腎臟專科，但有些基層診所醫師對疾病症狀、檢查項目、治療策略不夠清楚，若能協助提升正確認知，情況或許就會好轉。

另外，專家們也認為可利用ＡＩ來做自動風險分級及規劃個人化衛教，而政府與醫界已共同推出慢性腎臟病臨床照護流程共識，期待透過產官學合作來維護民眾健康。

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