四手聯彈 經鼻經蝶竇腦瘤清除術

傳統手術要取出腦瘤必須開大刀，進行「顱顏切除術」，往往造成病人很大的創傷，復原期既長又外貌受損。花蓮慈院以跨科內視鏡操刀，穿過自然孔道直抵顱底取瘤，病人外表無傷，復原期大幅縮短，讓腦瘤手術從以前的大傷口小範圍清瘤，進階成小傷口大範圍清除術，這項仰賴醫術與團隊合作嘉惠病人的微創術式，已在東台灣完成超過三十例。

花蓮慈濟醫院10日舉辦「四手聯彈：經鼻經蝶竇腦瘤清除術」成果發表，林欣榮院長以身為腦神經外科專家的身分來見證腦部微創術式的先進，並恭喜病人重獲健康。陳培榕副院長也是慈濟醫院啟業不久即到東台灣服務的耳鼻喉科開拓者，他說，30幾年前要進行腦下垂體手術都是非常困難的術式，要開大刀掀頭皮與臉皮，後來演變成顯微鏡手術，直到現在的內視鏡微創，其實非常不容易，他也親身見證醫療科技的進步。

六十八歲的阿琴姊，半年前開始覺得步態不穩，走路直往前傾，並且人變得遲鈍，似有失智的症狀。家人警覺到異狀，帶阿琴姊到她長期看診的花蓮慈濟醫院神經內科林聖皇醫師門診，林醫師安排檢查後，赫然發現她的腦部在靠近顱底有一顆腫瘤，迅速會診神經外科。

醫師診斷確認腦瘤為腦膜瘤，位置靠近顱底，在鼻腔正中心上方，神經外科與耳鼻喉科跨科團隊合作「聯合顱底內視鏡手術」，阿琴姊術後，步態就回穩，神智和語言能力也迅速恢復，已經恢復以往的健康狀態。

神經外科蔡昇宗主任說，阿琴姊的腦膜瘤直徑大約三公分，並不算大，但位置剛好堵在腦脊髓液的循環路線上，就像山上一顆大石頭掉下來堵住了水路，水流不出去，就開始產生堰塞湖，阿琴姊的腦脊髓液沒辦法循環，腦室開始積水，就產生水腦現象，因而產生失智和動作不穩的狀態。

傳統手術要取出腦瘤須開大刀，進行「顱顏切除術」。神經外科醫師先將臉部皮膚剝下，再切開顱骨，進入腦部完成手術後，蓋上頭蓋骨再覆回臉皮後縫合，病人的頭骨和面部都有大傷口，術後平均要住院十天以上。

神經內科後來發展出顯微鏡手術處理靠近顱底的腦下垂體瘤，將鏡頭靠近鼻孔附近的鼻中膈，聚焦深處的病灶，顯微鏡手術由自然孔洞進入，雖減少傷口，缺點是醫師必須隔著一定距離操作器械，視野受限，超過視野之外的腦瘤外側無法清除乾淨。

內視鏡手術又更進一步，可以直達顱底深處的病灶現場直接拆彈，包括腦下垂體瘤以及靠近顱底的腦膜瘤，都可以利用這種術式將腫瘤清除得更徹底。

聯合內視鏡拆彈手術由耳鼻喉科主任周昱甫醫師「掌鏡」先行，他須先沿途將鼻腔黏膜一塊一塊地掀起，開出順暢孔道，面臨的一大挑戰就是進入隔間如迷宮般的鼻竇，必須藉由醫師豐富的經驗輔以導航定位系統成功通過，接著再穿過蝶竇深入顱底。而蝶竇和顱底周圍鄰近視神經、頸動脈以及腦膜，操作醫師必須相當了解解剖構造，才能避免傷及重要神經與血管，並同時整理出可以容納雙科內視鏡操作的空間。

緊接著由神經外科進場，蔡昇宗主任進行一邊拆彈一邊止血的任務。這也是最考驗團隊默契的四手聯彈時刻。周昱甫醫師依據蔡昇宗醫師手術進度和空間變化，隨時調整內視鏡角度，讓蔡昇宗醫師可以有更好的視野操作。腦下垂體瘤如果凍質地柔軟，較輕易吸出及刮除；腦膜瘤則是質地堅硬的腫瘤，腫瘤組織外更有硬殼保護，考驗著醫師的專注力和耐力。

為了保護血管神經密布的腦部組織，神經外科醫師必須以超音波刀小區域的震碎，再小部分逐步取出，腫瘤內部組織都完整清除後，還須剝下堅硬的腫瘤外殼。為免傷及柔軟的腦部，神經外科最後必須沿著與腦組織與腦膜瘤銜接處，一步步小心將硬殼剝離。

當腦瘤都順利剝除，最後關鍵的關門時刻，再由耳鼻喉科醫師上場主刀；原本在顱底為手術打開的門窗可能已變形，醫師要負責重新整修或砌回一道牆保護大腦，並將開路時取下的鼻腔黏膜皮瓣，如鋪草皮般重新種回，做好水土保持，若沒有做好關門收尾，可能會造成腦脊髓液外漏、或是細菌侵入大腦，都容易造成併發症而功虧一簣。

這樣精密的微創手術，仰賴醫師純熟的技術與團隊默契，在台灣可以執行這項術式的醫院相當有限。蔡昇宗主任說，內視鏡手術其實比傳統手術更耗費時間，必須連續七、八個小時專注的在細部剝除腫瘤，考驗著醫療團隊雙方的默契、技術與耐心。但由兩位醫師合作，可以更完整讓手術完成度高，過程更細膩；而能將原本必須切開頭骨和臉皮的大刀濃縮成一小孔的微創，大幅減少病人的傷害和痛苦指數。

周昱甫醫師表示，耳鼻喉科醫師通過鼻孔通道或是耳道，都可以協助進行顱底的腦部腫瘤手術，包括腦下垂體瘤、聽神經瘤等微創的治療，也讓復原更快速好幾倍，情況順利的話甚至術後四天就能出院，醫療品質大幅提升。

花蓮慈濟醫院神經外科與耳鼻喉科在東部進行聯合內視鏡手術，已經成功完成腦下垂體瘤與腦膜瘤超過30例。阿琴姊說，自己是從慈濟啟業後就從台北回到花蓮慈濟看診至今，很感謝慈濟醫院的團隊，甚至自己當時昏昏沉沉，都不知道有這麼多醫師在手術時默默幫助自己，手術後記憶力和行動力慢慢恢復，真的覺得東部有這麼好的醫院和技術，讓自己可以獲得治療，真心非常感恩。

撰文／吳宛霖；攝影／花蓮慈濟醫院